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重症肝病重疏泄,妙用五法挽危笃

时间:2019-05-06 来源:?#27844;?#20013;医药报4版 作者:王三阳

  重症肝病在临床上治疗困难、预后不良、进展迅速、病死率高,?#26102;?#21463;关注。病因多由黄疸肝炎久延失?#21361;?#28287;热侵袭,酒食不节,劳欲过度,情志、药毒损伤所致。初病及气,继病及血与水,由肝及脾,进而及肾,终至肝、脾、肾俱虚,气血水积于腹内。重症肝病急性发作多湿热壅滞、疫毒炽盛邪实为主;慢性则多因肝脾肾俱虚,气血水互结为患,本虚标实虚实?#24615;印?#33509;病势暴急,湿热疫毒,熏灼肝胆,内陷心营,阴液耗竭,三焦俱病,阴阳皆伤,每致邪闭正脱。

  1 清利法

  李某,女,34岁,2010年3月22日初诊。

  患者有乙肝伴肝?#19981;?#30149;史多年,近来病情危重,住院半月余病情依然?#20013;?#21152;重,继而前来寻求中医治疗。刻诊:抬入诊室,精神萎靡,全身黄染,尪羸骨立,腹胀脐突,肚上青筋,纳呆厌油,牙衄口苦,尿红赤不利如酱油状,大便不通,舌绛红苔薄腻,脉洪滑粗散。肝功能示:总胆红素316μmol/L,谷丙转氨酶42U/L,谷草转氨酶56U/L,总蛋白70.4g/L,白蛋白28.5g/L,球蛋白41.9g/L。B超:肝?#19981;?#38376;静脉高压,脾脏?#29366;螅?#22823;量腹水(106毫米)。证属黄疸久延失?#21361;?#28287;热壅滞,熏蒸肝胆,疫毒炽盛,水浊停聚。暂拟疏利肝胆,清解祛湿,活血化瘀,通腑利水剂。

  处方:1.绵茵陈30克,?#21387;?#33521;30克,京赤芍30克,益母草25克,金钱草25克,半边莲25克,紫丹参25克,生麦芽30克,平地木20克,生大黄(后下)20克,柴胡15克,广郁金15克,虎杖15克,鲜藿香叶(后下)12克,姜厚朴12克。7剂,水煎服。2.满天星茶2瓶。3.玄明粉60克,分3次冲服。

  二诊(4月19日):药后大便畅下日数十行,诸症显轻,?#24202;?#32925;功能示:总胆红素189μmol/L,谷丙转氨酶35U/L,谷草转氨酶42U/L,总蛋白66.3g/L,白蛋白31.2g/L,球蛋白35.1g/L;腹水(56毫米)。再拟前方去紫丹?#21361;?#21152;云茯苓30克,炒莱菔子25克,猪苓20克,大腹皮20克。12剂,水煎服。余如前法。

  三诊(5月10日):牙衄止,腹胀消,溲清便畅。舌红苔白薄,脉虚滑。拟前方改大腹皮15克,炒莱菔子20克。12剂,余方继用。2010年5月31日复诊:前症悉平,但见晚间腹小坠胀,腰脊痠疼,?#29575;?#38381;止5月后?#20013;校?#33394;鲜红量多。肝功能:总胆红素32μmol/L,谷丙转氨酶26U/L,谷草转氨酶45U/L,总蛋白76.1g/L,白蛋白40.0g/L,球蛋白36.1g/L;B超:腹水(-)。继拟前诊方去虎杖、丹参、益母草;改平地木15克,赤芍20克,加二苓各20克,炒莱菔子20克,白蔻(后下)5克。10?#33391;?#26381;以巩固之。

  按:西医认为此病是慢加急性肝衰竭,中医辨证属于急黄范畴。此案药选茵陈、?#21387;?#33521;、虎杖苦甘寒以清利湿热退黄为君;柴胡、生麦芽、厚朴、大腹皮疏肝理气燥湿为臣;茯苓、猪苓渗湿利水,半边莲、益母草解毒利水,赤芍、郁金、丹参凉血散瘀,大黄、玄明粉通腑泄热,鲜藿香叶芳化辟秽,共为佐药。鲜藿香叶一则防苦寒清泄偏盛,克伐阳气,热去寒生;二可加大本方辛散、芳化、泄?#20405;?#21151;。湿性黏腻重着,非燥不动,非化?#40644;穡?#38750;宣不散,非利不除。方中苦寒、苦温并用,清热祛湿而不伤阳,理气燥湿而不耗阴。清、化、燥、利诸法并用,以使疫毒瘀热之邪,分解于中焦,同时借助大黄、玄明粉通腑泄热之力,前后分消,邪有去路,?#20113;?#36798;到截断扭转之效。满天星为伞形科?#21442;?#22825;胡荽的全草,?#32622;?#32755;?#30828;蕁?#27743;西小金钱草等常生于阴湿之地,上海名医陆?#21475;?#33879;《万病验?#37233;?#20840;》引据各家经验对?#37202;?#36864;黄疸作用做过相关论述。凡遇重症肝病黄疸难消退者,可用之煎汁酌加蜂蜜代茶时饮,配合汤药服用,常获满意疗效。

  2 化瘀法

  ?徐某,女,38岁,2016年8月12日初诊。

  原发性胆汁性肝?#19981;?#30149;史5年余,口服熊去氧胆酸等西药维持至今。患者近来因反复消化?#33713;?#34880;,于2016年7月中旬前往医院行脾动脉栓塞术。术后反复发热,腹胀?#20013;?#21152;剧,体重减少20公斤,继而前来求治。刻诊:搀入诊室,面色?#28082;冢?#24418;销骨立,腹胀如鼓,??青筋暴露,胁疼不已,口苦泛恶,纳呆不食,发热恶寒,体温38.6℃,溲黄赤大便溏薄,苔白滑腻质绛紫,脉滑数(126次/min)。血生化:总胆汁酸313.8μmol/L,总胆红素99.1μmol/L,谷丙转氨酶35U/L,谷草转氨酶112U/L,总蛋白82.8g/L,白蛋白34.5g/L,球蛋白48.3g/L,碱性磷酸酶392U/L,乳酸脱氢酶554.5U/L,C反应蛋白79.7mg/L。血常规:白细胞12.7×109/L,中性粒细胞计数9.5×109/L,血小板741×109/L。B超示:肝?#19981;?#38376;静脉高压,腹水(81毫米)。证属瘀热阻于肝胆脾胃,少阳、阳明合病,脏腑失?#20572;?#27700;气内聚。拟和解少阳,清热祛湿,内泻热结,?化瘀利水剂。

  处方:1.绵茵陈30克,金银花30克,?#21387;?#33521;25克,半边莲25克,柴胡15克,生黄芩15克,生晒参12克,姜半夏12克,生甘草6克,生姜3片、大枣5枚。2剂,水煎服(先服)。2.柴胡15克,赤芍30克,平地木25克,广郁金15克,生水蛭粉(分冲)6克,虎杖15克,?#21387;?#33521;30克,云茯苓30克,泽泻25克,金钱草30克,焦二术各12克,鲜藿香叶(后下)15克,姜厚朴12克,半边莲30克,莱菔子25克,绵茵陈30克,生麦芽30克,大腹皮25克,生大黄(后下)15克。3剂,水煎服(后服)。3.甘草酸及羟考酮、利尿剂等渐停服用。?

  二诊(8月24日):药进发热即退,停服后又见热起,大便溏薄,日行4~5?#21361;?#20313;症悉?#28023;?#33492;腻渐退,脉滑数。处方:1.一诊1方加猪苓25克,云茯苓20克,泽泻20克,滑石15克。3剂。2. 一诊2方。3剂。注:1、2方轮服。

  三诊(9月9日):药后诸症大?#28023;?#33145;胀状止,纳食正常,寐眠?#33459;眩?#34880;常规:白细胞7.7×109/L,中性粒细胞计数3.3×109/L,血小板398×109/L;B超:腹水(53毫米),苔薄白滑腻,脉虚滑。拟:1、前诊1方。4剂。2、前诊2方。4剂,水煎服。注:1、2方轮服。9月27日拟前诊二方去藿香叶、虎杖。6剂。2016年10月13日复诊:诸症俱平,苔薄润腻?#21183;?#40687;红,脉虚滑。血生化:总胆汁酸69.6μmol/L,总胆红素35.9μmol/L,谷丙转氨酶19U/L,谷草转氨酶72U/L,碱性磷酸酶176U/L,r-谷氨酰转移酶181U/L,乳酸脱氢酶368.4U/L,C反应蛋白4.1mg/L;血常规:白细胞8.8×109/L,中性粒细胞计数4.9×109/L,血小板294×109/L,B超:腹水(-)。继续拟前法化裁调治数月,诸症悉愈。?

  按:本病患脾动脉栓塞术后,虽住院输液治疗半月余仍见高热不退,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕等症,故先拟用柴胡剂退其热,再予以清利化瘀剂。用法中赤芍、平地木、郁金、水蛭、虎?#28982;?#34880;化瘀为主药;辅以柴胡、生麦芽、姜厚朴、大腹皮、莱菔?#26377;?#27668;疏肝,气?#24615;?#34880;行而助祛瘀之力;佐以焦二术、茯苓、泽泻健脾渗湿利水,鲜藿香叶芳化湿浊辟秽,茵陈配?#21387;?#33521;、金钱草、半边莲清利湿热?#26377;?#28338;中出,合大黄使邪热瘀血随大便而去。全方清热化瘀行血,通腑利水泄浊,理气行气顺气,选药性味平?#20572;?#21270;瘀而不动血,?#20113;?#25910;气行水利血亦行之效。

  3 温化法

  王某,男,54岁,2017年7月31日初诊。

  酒精性肝?#19981;?#30830;诊多年,近来症剧住本地医院半月余,并于7月27日抽腹水1500毫升胀满不能缓解来诊。刻诊:掺入诊室,右胁肋疼,口苦纳呆,饮水难进,腹大胀满,肢软腿浮,泾溲不利,患者饮酒日进斤余已数十载,舌苔白滑腻质青紫,脉细涩。血生化:总胆红素2.3μmol/L,谷丙转氨酶47U/L,谷草转氨酶80U/L,总蛋白62.2g/L,白蛋白30.4g/L,球蛋白31.8g/L,C反应蛋白36.5mg/L,淀粉酶2998U/L。?#24202;椴食?#22823;量腹水(108毫米),胰尾后方囊性占位,考虑胰尾囊肿(100×79毫米)。证属病延日久,脾肾阳虚,气化失职,湿热互结,水浊停聚。拟益气温运,清热祛湿,化气利水,佐通腑剂。

  处方:1.生黄芪55克,制附片15克,肉桂10克,炒二术各12克,绵茵陈30克,云茯苓30克,半边莲25克,炒菔子25克,生麦芽25克,猪苓25克,平地木25克,大腹皮20克,泽泻20克,柴胡15克,广郁金15克,姜厚朴12克。6剂,水煎服。2.生大黄40克(分三次后下)。3.利尿剂渐停。

  ?二诊(8月11日):进食牛肉出现黑便2?#21361;?#20837;住本地医院5天并输血400毫升。腹胀?#28023;?#32435;饮能进,身渐有力,寐浅易醒,苔白滑腻质黯淡,脉参前。

  再拟前方化裁:1.生黄芪60克,云茯苓30克,制附片15克,肉桂10克,炒白术15克,生晒参12克,当归身12克,泽泻20克,猪苓20克,半边莲25克,白及片25克,生麦芽25克,炒莱菔子20克,平地木20克,姜厚朴10克,?#24202;?#26415;10克,炙甘草6克。3剂,水煎服。2.炙黄芪35克,白及片25克,云茯苓25克,半边莲25克,炒枣仁20克,?#30095;?#23376;20克,大红参12克,炒白术15克,当归身12克,远志8克,炙甘草8克,香砂(后下)各6克。3剂,水煎服。3、胎盘一具研粉1次1.2克,1日3次药液冲服。4.满天星茶1瓶,代茶时饮。?

  三诊(9月15日):腹胀平,肢肿消,纳食旺,寐眠?#32435;疲?#23567;溲不黄量多,夜尿4~5行,大便畅,苔薄白腻?#21183;?#40687;,脉虚滑。查腹水:25毫米,胰尾占位40×52毫米,血淀粉酶276U/L,余(-)。再拟方前诊方化裁继用,朱氏复肝散?#24739;?#20197;巩固疗效。

  按:腹部乃三阴聚集之地,脾为三阴之长,惟脾气虚衰,水邪始得窃踞,鼓胀原发在肝,但病根在脾。临证以益气温阳,化气利水为主,待寒湿得散,即减少?#28966;?#20043;类温燥之品,参用健脾益气,化湿利水之法,防温燥过用耗伤脾阴。生黄芪、制附片益气扶正,温补脾肾之阳,消阴寒水湿为君;生晒参、炒二术、茯苓、猪苓、泽泻健脾益气,利水渗湿为臣;厚朴、生麦芽、莱菔子、香砂、大腹皮理气宽中,化湿除满,有气行水行之义,茵陈、半边莲、平地木、郁金清利湿热,柴胡疏理滞气,肉桂温阳化气,共为佐药;炙甘草调和诸药,与芪、术甘温之品相伍又能加大益气健脾之力,与?#20581;?#26690;辛温之品相配?#33421;?#28201;阳散寒化湿之功,以为使药。诸药合用,共凑益气温运,清热祛湿,化气利水之功效。

  4 养阴法

  龙某,男,42岁,2017年5月8日初诊。

  乙肝肝?#19981;?#20276;腹水病史多年,当地住院因保守治疗疗效不佳,建议上级医院肝移?#30149;?#21363;而前往上海某医院,住院治疗40余日,抽胸、腹水多?#21361;?#35832;症不能减轻,胸满腹胀依然,因不能移植继而出院。出院诊断:1.乙肝肝?#19981;?#22833;代偿期Child-Pu克hC级,胸腔积液(左侧大量),腹腔积液(114毫米),低白蛋白血症,门脉高压。2.肾病综合征。刻诊:抬入诊室,腹胀如鼓,胸满腿浮,口干且苦,夜半欲饮,纳呆厌油,寐浅烦躁,溲黄赤淋漓难下,大便干结,苔薄腻质红瘦,脉弦细。血生化:总胆红素53.50μmol/L,谷丙转氨酶30U/L,谷草转氨酶59U/L,总蛋白60g/L,白蛋白19g/L,球蛋白41g/L。证属湿热胶结日久,阴津耗伤,血瘀不行,水失输布,停蓄胸腹。拟益气扶正,清热祛湿,滋养肝肾,养阴利水剂。

  处方:1.生黄芪35克,生地黄30克,猪苓30克,云茯苓25克,?#21387;?#33521;30克,白茅根25克,石苇25克,半边莲25克,生麦芽25克,炒莱菔子25克,滑石粉20克,大腹皮20克,北沙参20克,麦冬20克,?#30095;?#23376;15克,全当归12克。7剂,水煎服。2.樟脑5克。3.原出院西药恩替卡韦(已服用50余日)、呋塞?#20303;?#34746;内酯继用。4.小蓟茅根饮。5.生晒参50克代茶时饮。

  二诊(5月22日):诸症悉?#28023;?#33016;满、腹胀大减,纳食稍增,口干欲饮,小溲渐清,夜尿4~5次量多且畅,苔薄白腻?#21183;?#40687;红,脉弦细。再拟:1.前诊方5剂。2.本方去大腹皮,?#32435;?#40644;芪55克?#24739;?#24576;山药30克,六月雪25克,制萸肉15克。5剂。3.余方继用(利尿剂?#28814;?#34892;停服)。嘱患者1、2方轮服。如法化裁加减服药至2017年7月14日,诸症悉平,?#24202;?#33016;、腹水消尽,肝功能正常。继续调治至今,除B超显示肝?#19981;?#33086;大,尿蛋白1+外,余无异。

  按:黄疸病见口渴,若喜饮为湿热化燥之征象,说明热势较?#37232;?#27941;?#33469;?#25439;,正气已衰,实为难治。本证住院期间因腹水难消,应用大剂利尿药物又数次抽出大量胸、腹水,伤津耗液,以至肝肾阴亏,同时又有瘀血内停,病情已属晚期,“阳虚易?#21361;?#38452;虚难调”此时温阳易伤阴,滋阴又助湿,治疗颇为棘手。本方以生黄芪、生地益气养阴为君;辅以猪苓、茯苓、滑石、白茅根清利养阴,北沙参、麦冬、?#30095;?#23376;、当归、萸肉滋养肝肾为臣?#40644;压?#33521;、半边莲、石苇、六月雪清解通淋,生麦芽、炒莱菔子、大腹皮理气助运共为佐药。诸药合用养阴而不滋腻助湿,利水而不过燥伤阴,且气阴双补,可谓切合病机,标本兼治之良法。

  5 攻毒法

  吴某,男,46岁,2010年6月2日初诊。

  患者因一月前因右上腹部突发剧痛昏厥,120急救至杭州某医院,查示肝脏巨大肿瘤破裂所致,经抢救暂时血止,并告知其家人已属晚期无法手术,右肺转移灶?#20811;?#25918;弃治疗,逢其乡人推荐来诊。有乙肝史,消瘦萎黄,右胁肋痛,腹部小胀,下肢浮肿,纳食不佳,二溲尚畅,舌黯苔中白厚腻,脉弦细涩。查血生化:总胆红素22.4μmol/L,谷丙转氨酶49U/L,谷草转氨酶91U/L,r-谷氨酰转移酶118U/L,乳酸脱氢酶284U/L。B超:肝脏多发性不匀质性占位(最大约106×85毫米),腹腔积液(26毫米)。证属湿热瘀毒胶结,积聚胁下,脾虚肝郁,邪胜正衰。暂拟舒肝健脾,清热祛湿,活血化瘀,攻毒利水法。

  处方:1.柴胡15克,当归12克,赤白芍各15克,炙守宫12克,葶苈子15克,炙僵蚕20克,云茯苓30克,炒二术各10克,鲜藿香叶(后下)12克,平地木25克,生麦芽25克,生甘草6克,蛇舌草30克,半边莲20克,全虫6克。7剂,水煎服。2.仙鹤草700克,鲜白英200克,分包煎汁炖上方药。3、满天星茶2瓶,代茶时饮。

  二诊(6月13日):药后诸症悉?#28023;?#33492;薄白滑腻罩黄,脉沉细弦涩取之无力。拟:一诊方加田基黄20、败?#24202;?5克,?#21387;?#33521;25克。10剂。2.余方继用。

  三诊(7月13日):药后诸症大?#28023;?#20307;重亦增加,苔中白腻渐薄,脉参前。拟前方15剂,余法继续用。如此服之年余,又配合?#21017;?#34690;虫、水蛭、蜈蚣等诸虫类药为细粉与汤剂同服,肝脏肿块逐渐缩小。2012年7月9日,因大量吸烟右肺转移癌发作,症见高热、?#20154;浴?#21679;血数日亦本院服用中药数剂后症平,后继续服原方中药化裁出入至2016年9月2日?#24202;椋耗?#28338;正常,体重增加30余斤,肝功能正常,?#39135;?#31034;脂肪肝,X片:右中肺转移性?#19981;?#19981;除外??#20381;?#33160;角变钝,请结合临床考虑。嘱其好生调摄,每年体检1~2?#21361;?#33267;今未再复发。

  按:肝癌类似病在古医籍中见于“肝积?#34180;?#33086;积?#34180;?#24687;贲?#34180;?#31215;聚?#34180;?#30309;”等。本病本虚标实,肝肾阴血亏损,脾胃虚弱而?#29575;?#27978;瘀毒蕴结之癥积为患。本病发病多较缓慢,然而一旦发病则病情发展迅速,病机转化急剧。肝癌病在肝,与脾、胃、肾有密?#27844;?#31995;,肝郁脾虚,湿热瘀毒为肝癌发病机制,故舒肝健脾,清热祛湿,活血化瘀,攻毒散结为其治疗大法。方中以守宫、全虫、炙僵蚕攻毒散结为君;柴胡、生麦芽疏肝郁理气滞,炒二术、茯苓健脾和中祛湿,共用为臣;仙鹤草、当归、芍药、平地?#38745;?#34394;柔肝化瘀,白英、蛇舌草、半边莲、葶苈子清解抗癌利水为佐;甘草调和诸药为使。其中大剂量仙鹤草煎?#26469;?#27700;加入辨证方中,乃借鉴当代著名中医朱良春经验,补虚同时亦有良好的抗癌作用,且无任何不良反应,实属?#27515;嗉不?#20043;良药。诸药相伍,气血两调,肝脾同?#21361;?#29702;气行瘀,清热祛湿,破积消癥,攻毒利水,相?#38753;?#24432;,扶正祛邪,攻中寓补,久服长用,亦无耗气伤津之?#20303;?/p>

  重症肝病属于中医黄疸、鼓胀、急黄等范畴,其证(病)名首见于《内经》。张仲景确立了“诸病黄家,但利其小便”治则,?#31895;?#33589;陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散等方剂应用至今。后世医家提出黄疸与传染?#27844;兀?#23385;?#29006;恪?#22791;急千金药方·黄疸》曰:“时行热病,多必内瘀着黄?#34180;?/p>

  肝病一般病程均较缓慢,若湿热疫毒来势?#37196;停?#21017;发病急骤迅速,黄疸?#20013;?#21152;重,出现胆酶分离,大量胸、腹水,低白蛋白血症,状况极差,症状突出,病殁尤多。张子和云:“邪气加诸身,速攻之可也,速去之可?#30149;?#20808;论攻其邪,邪去而元气自复?#30149;!?#21307;家但遇此疾者,断不可畏其体衰,予以平淡无用之物,当直以疏泄攻邪为主,夺病之大势,方可挽狂澜,起人于生死。待转危为安后,再行丹溪、景岳法方善。“人之所病,病疾多;医之所病,病道少。”诚如斯言。(王三阳 ?#19981;?#30465;六安新华中医院)

  (注?#20309;?#20013;所载药方和治疗方法请在医师指导?#29575;?#29992;。)

(D)

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