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“间者并行,甚者独行”临床感悟

时间:2019-05-20 来源:中国中医药报4版 作者:毛德西

  ?临床上常见本缓而标急者,如果不将“标急”制伏,所处缓势的“本”?#19981;?#21521;坏的方面转化。这种标本缓急的治疗方法不是一成不变的,而是由疾病所呈现的主要矛盾所确定的。

  ?凡有两种以上证候出现者,要审清病势,病势不急不重者,可按“间者并行”治之;若有一种证候危急,短时间不予挽回则有恶化趋势者,须按“甚者独行”治之。

  “间者并行,甚者独行?#20445;?#20986;自《素问·标本病传论》。

  《素问·标本病传论》(以下简称《标本论》)是论述疾病的标本与治法的逆从,并对疾病的传变与预后作了讨论,故名“标本病传论”。本文试就疾病的标本缓急及其“间者并行,甚者独行”之治法,结合临床实践,略谈己见,以正于同道。

  疾病有标本

  疾病在发生、发展过程中,是有标本区别的。何为标?何为本?这在经典著作?#34892;?#36848;是不一致的。以人与疾病而言,人为本,疾病为标;以医者与病人而言,病人为本,医者为标;以病机而言,病因为本,症状为标。《标本论》说:“病有标本”“先病而后逆者治其本,先热而后生中满者治其标,先病而后泄者治其本”。这里所说的标本,乃指发病之先后,先病为本,后病为标。王冰注:“本,先病;标,后病。”马莳亦说:“标者病之后生,本者病之先成。” 张景岳说:“病之先受者为本,病之后变者为标。生于本者,言受病之原根;生于标者,言目前之多变也。?#26412;汀?#26631;本论》而言,疾病的病因病机、原发病、?#30830;?#30149;为本?#32531;?#21457;病、继发病、由病因病机而引发的病证为标。

  但标本是可以转化的,原来是标的,可以转化为本;而原来是本的,也可以转化为标。这种转化多是由外部因素的干扰,使得内部矛盾发生异向转化。这在《伤寒论》中比较多见,如误下、误汗、误吐、烧针等,使得元气虚馁,阴津外泄,胃气失和,痞积内生,形成阴阳乖戾之势,如第131条云:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸。病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。”这里的“反下之”是错误的治法,体?#26159;?#32773;,发为结胸;体质弱者,发为痞。这里的原发病变成了标,而继发的结胸与痞成了本。所以张仲景予?#28304;?#38519;胸丸及半夏泻心汤治疗。

  治法有缓急

  缓与急相对,缓者,迟缓也;急者,急速也。缓者不必急,可后待之;而急者?#24418;?#32531;,必先处治。“急则治其标,缓则治其本”这一治疗大法,就是历代医家依据《标本论》与临床实践所总结出来的。就疾病的病势而言,急则必先治之,缓则可以后治。一般的治疗原则是先治本而后治标,或者说先治其病因,后治其症状;用《素问·至真要大论》的话说,就是“必伏其所主,而先其所因”。只有把致病的因素及其所导致的病理变化加以抑制和改变,其证候所呈现的症?#24202;?#33021;消除。但在临床上常可见到本缓而标急者,如果不将“标急”制伏,所处缓势的“本”?#19981;?#21521;坏的方面转化。这种标本缓急的治疗方法,不是一成不变的,而是由疾病所呈现的主要矛盾所确定的,正如《标本论》所言,“治反为逆,治得为从。先病而后逆者治其本,先逆而后病者治其本,先寒而后生病者治其本,先病而后生寒者治其本,先热而后生病者治其本,先热而后生中满者治其标。”特别是对于二便的治疗,多数是先治其标而后治其本。如《标本论》云:“小大不利治其标,小大利治其本。”若是先有大小便不利而生病者,则大小便不利为本,后生他病为标,此时应当遵循“先小大不利而后生病者治其本”的原则。

  “间者并行,甚者独行”实例

  这里的“间”与“甚”“并”与“独”两两互应。间者,言病情较轻;甚者,言病之情?#29616;亍?#24352;景岳云:“间者,言病之?#24120;?#29978;者,言病之重。病浅者,可以兼治,故曰并行;病甚者,难容杂乱,故曰独行。”并者,标本并治也;独者,或治标或只能本,唯治一也。原义是说病证之轻浅者,标本并治;病证急重者,标本单独施治,或治本,或治标,以求治之精专,挽救急重之疾。

  间者并行

  张仲景对《内经》之治法领悟颇深,并贴切地应用于临床。如《伤寒论》第 301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子?#24863;?#27748;主之。”本条为少阴病兼太阳表证的证治法,少阴阳虚不甚,太阳表证不急,表里同病,故宜标本同治。方取麻黄辛温发汗以解表,附?#26377;?#28201;扶阳以温里,而以?#24863;?#36890;达内外,逐邪外出;表里同治,内外双解。

  又如《伤寒论》第146条:“伤寒五六日,发热微恶寒,支节?#31243;郟?#24494;呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”本条为太阳与少阳两经并病。其机理为“表证虽不去而已轻,里证虽已见而不甚?#20445;?#26607;琴语),故仲景取桂枝之半,以解太阳未尽之邪;取柴胡之半,以解少阳之微结。由于枢纽不利,亦使外围之屏障失却护卫之功,犹如窗棂之合?#21576;?#28789;,其窗叶自然不能开阖。故张仲景用小柴胡汤转动枢纽,并用桂枝汤调和营卫,犹如旋转合?#24120;?#20351;窗棂转动?#34892;頡?#27491;如明代卢之颐所说,“小柴胡复桂枝汤各半,凭枢叶开,并力回旋,外入者内出,上下者下上矣。”它如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、桂枝加大黄汤等,皆为“间者并行”之证治法。

  临床上常常见到?#21364;?#19982;胃痞并存的病人,?#21364;?#30149;在肺脏,胃痞病在脾胃,脾(胃)与肺是母子关系,一般可采用“间者并行”之法,如培土生金法(虚则补其母),或肃?#39759;?#32963;法(实则泻其子),前者如香砂六君子汤,后者如小陷胸汤等。

  甚者独行

  《伤寒论》91条云:“伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里?#32531;?#36523;疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤。”这是一条“甚者独行”的治法实例。医者用下法治疗伤寒表证,肯定是错误的。出现下利清谷不止的急症,虽然与表证身痛并存,但此时“下利清?#21462;?#20026;标、为急,而身疼痛为本、为缓,依据“急则治其标,缓则治其本”的法则,当以治“下利清?#21462;?#20026;先,治“身疼痛”为后。所以张仲景先以四逆汤治疗“下利清?#21462;保?#24453;“下利清?#21462;?#24840;后,再以桂枝汤治疗“身疼痛”。

  又如不少医生?#21152;?#21040;过这样的病例,患有脑梗塞或心肌梗死的病人,出现非常痛苦的便秘。一般而论,脑梗塞或心肌梗死与便秘同时出现,心脑梗塞为本,便秘为标。便秘可以缓缓治,而心脑梗塞的治疗刻不容缓。但有的病人便秘已经影响到生命质量,如若不立即解决,心脑梗塞就会向更坏的方面转化。正如《素问·玉机真脏论》所言,“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀,此为五实。”此五者(特别是“腹胀、前后不通?#20445;?#30342;为病势危急之候,若不先治之,每会导致?#29616;?#24694;果。一位患心肌梗死老人(72岁),由人搀扶前来就诊,开口便言,“医生,快救救我吧,七天没有排便了,快憋死我了!”?#28304;?#30149;例,必须以通便为先。余用生白术60克,火麻仁30克,生决明子30克,牵牛子10克,全?#38519;?0克,炒杏仁10克,炒莱菔子30克,生甘草10克。急煎服用。一日用两剂药,分四次服用。至后?#26775;?#22823;便果然通下,病人对家人说,“真舒服,真舒服!”后用保元生脉饮合增液汤加减治其原发病,病情很快得到缓解。

  就“间者并行,甚者独行”而言,关键在于认清病势之缓急与病情之轻重。凡有两种以上证候出现者(一种疾病亦会有两种证候),要认真审清病势,病势不急不重者,可以按“间者并行”治之;若有一种证候危急,短时间内不予挽回则有恶化趋势者,必须按“甚者独行”治之。“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行。?#20445;ā?#26631;本论》)这是临床医生必须明白的道理。(毛德西 河南省中医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(D)

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