棋牌游戏开发|3a棋牌游戏
当前位置: 学术临床 > 国医大师学术思想

徐经世谈中医肝病证治

时间:2019-06-17 来源:中国中医药报4版 作者:张国梁 王化猛

  第二届国医大师徐经世是我国著名中医内科学大家,出身于中医世家,系安徽中医徐氏医学第三代传承人。他在中医肝病方面继承了先贤之精华,多有研究,颇具心得,创立了治肝“三十二字法”等,丰富和发展了当代中医肝病学理论。现将徐经世有关中医肝病证治规律、治疗法则等独特认识整理总结如下,以供同道学习。

  肝的生理特性

  肝之生理功能覆盖面广,为将军之官,主司谋虑。徐经世在临床杂病中不仅提出妇科诸病从肝论治,内科杂病也有很多可?#28304;?#32925;论治。

  ?#23383;?#30095;泄

  从五行来说,肝属木,木?#35828;?#36798;,不得曲直,以调为畅,主以疏泄。而在精神情志方面,人的一?#24515;?#21010;和行动,都取决于肝胆的施令。所谓出谋在肝,行动在胆。胆属六腑之一,又有“奇恒之腑”之称,主有决断之权。胆是一个中空的器官,功能为贮藏和排泄胆汁,与肝同主疏泄,以助消化。所谓疏泄,简而言之即是疏通调达,人体水?#35748;?#21270;、气血流通、水液代谢、冲任二脉功能运行均赖于此。

  阴阳互动

  “阴阳”二字,内涵深奥,《素问·阴阳离合论》所说:“阴阳者数之可十,推之可百,数之可千,推之可万,万之大不可胜数,然其要一?#30149;!?#20154;体病理现象的产生同样根源于阴阳的变化。

  肝为体阴用阳之脏,阳主动,动则有为;阴主静,静则有守。“体阴”是指肝的阴血和阴液,以阴的物?#19990;创?#20351;阳之运动。因阳无物,其动力赖于阴液带动。肝为五脏贮藏精微物质,被人身各组织利用,是维持生命活动的基本。然五脏的精微既要保持充满,?#24535;?#19981;能因满而壅实。那么,如何保持满而不实?则当需依赖于肝胆的制化和疏泄。生中有制,制中有生,方能运行不息,使人的生命活动处于常态。言及肝藏血,以女子器官的需求为例:肝藏血起到调节冲任,控制经潮作用,并化精入肾,达到乙癸同源,阴阳互根。

  主司内外

  筋属于肝,与骨相合是人体外形的主要支架。肝之脉络,?#20808;?#20110;目,交至巅脑,循经而下荣于爪甲,并入于阴,归宿于下。

  故肝在人体结构和生命活动中的作用不可替代,尤其与女性的生理特点有直接关联。

  肝病病因

  中医学认为肝病的病因有内外,内为七情内伤,外由六淫所侵,首以风淫为患,内伤多由情志所致或生活失节所影响。肝主情志,其条达之性可以调畅脏腑气机,使之平衡。调肝是多病种治疗、康复的重要策略和法则,如清代周学海所著《读医随笔》明示:“医者善于调肝,乃善治百病。”今之学者对肝病产生原因归纳为二:一是化学物的产生对人们生活的影响,并引起疾病谱的变化,其危害增多,常常引发肝损害;二是现代不良生活方式,高热量饮食及体力支付过少引发肥胖及脂肪肝的流行。

  病因是病机的元素,以因求机这是中医治病的前提,而如何辨明病机又是治病求效的关键。如见积聚性疾病要知其形成是由无形之气所决定。阳不化气,故阴成形而不化。所以,析因求机是做好中医临床的重要?#26041;凇?/p>

  风淫为肝病之首。如何认识“风?#20445;?#21487;用杜甫的“随风潜入夜,润物?#32925;?#22768;”来理解。风为百病之长,为诸邪致病的先导,透过腠理侵袭人体,或在皮肤,或在经脉,或在脏腑,变化多端,无处不及,治疗所运用的祛风药也像风一样,徐徐透散而除之。

  肝病病机

  若欲知人之病,先知人之常。对于病机之辨,具体而言即是辨“机微?#34180;?#26426;关?#34180;?#26426;宜?#34180;?/p>

  辨“机微?#20445;?#26412;着“有诸内者,必形于外”的原则,司外揣内,仔细?#27835;?#22235;诊所得资料,尤其要重视?#20999;?#19981;易察觉或容易被忽略的变化,见微知著,从而得出正确判断。

  辨“机关?#20445;?#22312;面对采集到的各种繁杂症状时要透过现象看本质,抓住其最主要矛盾,集中力量解除关键,即所谓“擒贼先擒王?#20445;?#20174;而达到“四两拨千斤”的效用。

  辨“机宜?#20445;?#26159;辨别病情所处的不同阶段及病变部位的不同,随机应变,因势利导。除此,要辨时宜,对患者所处的时空?#32938;場?#23395;节的更替、日夜的变化对病情的影响加以注意。

  至于肝病病机之辨,要根据肝的生理及其病变之因而看出其病机。比如,要看出疏泄的不及与太过的两种病理变化。疏泄不及是由肝气郁结形成的,临证表现多端。疏泄太过是指肝阳升动太过形成肝火上?#20303;?#32925;气上逆等病理变化。

  肝病治则

  从中医辨证学可见肝病的证候约有十多种:肝郁证、肝痹瘀血证、肝气证、肝风证、肝火证、?#36215;?#28287;热诸毒证、肝寒证、?#20808;认?#23506;证、肝虚证、肝水证等。徐经世按照五行生克之理对治疗肝病提出“四法?#34180;?/p>

  疏肝理气、调达木郁

  肝为风木之脏,喜条达而恶抑郁。按照《难经·四十一难》所言:“肝者,东方木?#30149;?#26408;者,春?#30149;!?#32925;在五行属木,与春气相通,以木之升发、生长、条达之性来形容肝主疏泄的功能恰如其分。其疏,可使气行而不滞;其泄,可使气散而不郁。肝疏泄正常则能维持全身气机畅达,升降平衡、经脉通畅、气血冲和、情志悦舒、脏腑协调。肝疏泄失常则致气机郁结而为病,见有闷闷不乐、嗳气频作、胸胁痛胀、烦躁?#30528;?#22899;子月经不调等,治疗当遵条达木郁之旨。无论肝病在初、中、末任?#25105;?#20010;阶?#21361;?#30095;通气血这个原则应贯穿其始终。

  后世医贤李东垣作《脾胃论》十分注意疏通肝木;朱丹溪虽善用苦寒,却妙于开郁,方药如独胜丸;叶天士创通络法同时巧寓疏肝。这?#24471;?#27835;肝方法虽多,掌握“舒气令调”的原则是提高疗效的关键。

  理脾和胃、和煦肝木

  理脾和胃的法则是治疗肝病的必然走向,所谓“见肝之病,知肝传脾?#34180;?#26408;?#29467;?#32780;达?#34180;?#32925;之疏泄失常,致“郁而不达,其气乘脾?#20445;?#27835;先理脾和胃,以土资木。须注意的是,此法针对肝偏于实之证,治当先实脾。若治肝虚者,则宜直补本宫,以防外侮。

  补益肾水、清平相火

  此法的提出源于肝肾的五行生化关系,肝属木,肾属水,水生木。肝肾同源,彼此互化,肝藏血,肾藏精,肝血赖肾精的滋养而不虚,肾精赖肝血充养而不亏。若肝病及肾,肝肾阴虚,阴不制阳,虚火内扰,临床则表?#27835;?#32961;肋隐痛、肢体麻木、目干眼花、腰膝酸软、耳鸣耳聋、失眠多梦等症,治疗需以?#35206;?#23376;,方用一贯煎、二至丸等。

  一贯煎首见于《续名医类案·卷十八·心胃痛》,后世所传之?#35835;?#24030;医话》系清咸丰年间王孟英所辑,非本人所作。在《续名医类案》中载有高鼓峰、吕东庄二?#32925;?#30171;治验的?#20174;?#20013;见到。魏之秀说:“高吕二案持论略同,而俱用滋水生肝饮,而予早年亦用此,?#24202;?#29978;应,乃?#28304;?#19968;方名一贯煎,用北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞、川楝子六味出入加减,投之如应桴鼓,口苦燥者加酒连尤捷,可纯治胁痛吞酸疝瘕,一切肝病。”魏氏认为本方立法遣药本于脏腑制化之理,如环相贯故名一贯。其组方首先是高氏滋水以育肝体的薪传,进而更有魏氏养金水以制肝用的创新,可谓滋阴养肝、疏肝开郁的代表方。

  活血化瘀、燮理阴阳

  新病在气,久病在血。若肝之疏泄失条日久,则气血流行受阻而形成瘀血。治疗应以活血化瘀、燮理阴阳之法,“宜养肝不宜伐肝?#20445;?#26041;用燮枢汤、三阴煎等。

  以上拟从肝之生理、病因、病机、治疗法则论述,虽未言及现代医学的肝病,但其治法和方药对抑郁症、慢性肝?#20303;?#32925;硬化、肝癌及胆系疾病都有确切疗效。

  肝硬化合并代谢性脑病案

  王?#24120;?#22899;,年未满四十即身染乙肝病毒,迁?#23588;?#20037;而转变为肝硬化失代偿期,中医谓之“积聚?#34180;?#30149;初曾多?#35859;?#35786;,病情基于稳定,后因务工未?#21448;?#35270;,2019年2月患者突发上消化道出血,住进医?#28023;?#26816;查肝功能示:丙?#24444;嵐被?#36716;移酶21IU/L,天冬?#24444;嵐被?#36716;移酶19IU/L,总蛋白56.1g/L,白蛋白34.5g/L,总胆红素26.1umol/L,直接胆红素11.2umol/L,间接胆红素14.9umol/L;血常规示:白细胞计数3.22×109/L,中性粒细胞百?#30452;?9.1%,中性粒细胞绝对值2.54×109/L,红细胞计数3.01×1012/L,血红蛋白80g/L,血小板计数28.0×109/L;凝血酶原时间16.40s;血氨12.7umol/L;胸部CT+上腹部CT平扫及增强示:1.肝硬化、脾大、?#40723;?#28814;伴腹水、门脉高压伴侧支循环开放;2.心影增大,心包积液;3.右肾?#25233;住?#32463;对症治疗出血得以控制,但随即出现?#26434;?#19981;清渐至不能?#26434;錚?#21475;角流涎,双?#29616;?#19981;自主抖动,于2019年2月20日查颅脑MRI示:两尾状核头、基底节区异常信号,考虑代谢性脑病。经综合治疗后症状未见明显好转遂于2019年3月1日由他院出?#28023;?#20197;轮椅推入诊室求于徐老以期中医药诊治。视其形体消瘦,全身黄染,问之只纳流?#24120;?#20108;便失利,查舌质淡,苔?#39047;澹?#33033;虚弦。

  综合?#27835;觶?#30149;为“积聚?#20445;?#23454;由脏腑盛衰变化失调所致,以?#30333;?#20154;无积,虚人则有之”而?#29616;?#20170;患者神志尚清,但不能?#26434;鎩?#27492;为“舌瘖?#20445;?#30001;痰阻心脉所致。因心开窍于舌,今受阻滞,故使舌不能自如转运,而出现?#26434;?#35591;涩。因为肝藏血,心主血脉,主宰神志,意识和思维活动均赖肝血供养,一旦失其所常,则可能导致?#26434;?#22833;常。肝病及脾,脾虚则运化不良而产生内湿,化为?#24213;牽?#24515;脉受阻,舌体不仁则致此症。治疗应养肝体,利下窍,化?#24213;牽?#24320;心脑。

  处方:北沙参20克,仙鹤草20克,淡竹茹10克,陈枳壳15克,赤小豆30克,瓜蒌皮仁各12克,远志筒10克,胆南星10克,京菖蒲10克,丝?#19979;?0克,生谷芽25克。10剂。

  二诊(2019年3月19日):患者随家属一同前来,问话能够表达片语。家属介绍,药进旬余,患者即全身黄染消退,大便通?#24120;?#39278;食有增。唯体弱多汗,夜寐烦躁难眠,少腹坠胀,小便短少,舌淡苔薄白而滑,脉来虚弦,按其转机情况,守用原方出入,以观其后。

  处方:太子参25克,淮小麦50克,仙鹤草20克,淡竹茹10克,陈枳壳15克,远志筒10克,胆南星10克,石菖蒲10克,赤小豆30克,甘草梢6克,制二丑2克(后下),车前草15克。10剂。

  另:安宫牛黄丸2粒,每服半粒,日2次开水送下。

  三诊(2019年4月16日):药后诸证均见缓解,?#26434;?#28176;清,?#26434;鎘新?#36753;,正常神态,二便通畅。但由于病久,虚象明显,体力欠佳,下肢乏力,自汗不已,?#20013;?#28796;热,舌象如前,脉现右大于左,针对病情,予以滋养肝阴,宁心敛汗,清化?#24213;牽?#36890;脑开窍,纠偏救弊之剂以观其后。

  处方:北沙参20克,杭麦冬15克,淮小麦50克,仙鹤草20克,?#21450;?#33421;30克,酸枣仁25克,远志筒10克,胆南星10克,石菖蒲10克,赤小豆30克,车前草15克,甘草5克,制二丑2克。

  另:羚羊?#24378;?#31890;1包,日2?#21361;?#36830;服10天为度,开水送下。

  按:二诊用安宫牛黄丸意在加强醒脑开窍,辟秽化?#24688;?#24464;经世认为安宫牛黄丸不仅用于高热神昏病症,对于邪闭清窍所?#24459;?#24535;不清或低热不退等亦可取效。本?#23500;?#32773;?#26434;?#19981;出由?#24213;潜?#38459;心脉所致,故用之。三诊患者?#20013;?#28796;热,夜寐烦躁难眠,乃系心肝伏热,?#27663;?#21518;以安宫牛黄丸、羚羊?#24378;?#31890;清泻心肝。本案连诊3?#21361;?#33647;进好转,但肝病?#21448;?#22914;斯,诸脏受及,?#26102;?#34394;标实之势,较为棘手,现今中医既要持积极态度,设法施治,又要注意逆转,有条件应中西医结合,分清主?#21361;?#26681;据病因进行针对性调治,以提高患者生活质量。(张国梁 安徽中医药大学第一附属医院 王化猛 安徽省涡阳县人民医?#28023;?/p>

(注?#20309;?#20013;所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(D)

凡注明 “中国中医药报、中国中医药网” 字样的视频、?#35745;?#25110;文字内容均属于本网站专稿,如需转载?#35745;?#35831;保留 “中国中医药网” 水印,转载文字内容请注明来源中国中医药网,否则本网站将依据《信息网络传播权保护条例》维护网络知识产权。
棋牌游戏开发 银狼彩金 贵州麻将捉鸡下载 意大利恩波利招工 幸运农场500期走图 富贵王国在线客服 竞彩专家北京单场 法兰克福足球队 中国彩票官网 时时彩后一稳赚技巧 时时彩辽宁十一选五