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国医大师张大宁医话(6)

张大宁治慢性肾病六药

时间:2019-07-04 来源:中国中医药报4版 作者:张勉之

  慢性肾脏疾病是目前发病率不断上升的一组疾病,现代医学尚无疗效较好的治疗方法,但中医治疗?#24605;?#30149;有独特优势。国医大师张大宁在五十多年的临床实践中,形成了独特的学术思想并积累了丰富的临床经验,现介绍其治疗慢性肾脏疾病常用六味中药体会。

  黄 芪

  当代大部分中医著作都把黄芪作为“健脾补气,补肺固表”的药物,如《中药学讲义》记:“黄芪、甘、微温,归脾,肺经。健脾补中、升阳、举陷、益气固表、利尿、托腐生肌。”张大宁认为这种论述并没有真正表达出黄芪的功效。?#32908;?#31070;农本草经》载:“黄芪……补虚?#20445;?#36825;里并没有讲补什么虚,而陶弘景在《名医别?#32908;分性?#26126;?#20998;?#20986;:“黄芪逐五脏间恶血,补丈夫虚损,五劳赢瘦,止渴,益气,利阴气?#20445;?#20063;就是说,黄芪为可治疗“五劳赢瘦”的大补之药,又可逐五脏间恶血,即可活血祛瘀。

  医圣张仲景以其临床实践为后世树立了使用黄芪的典范。诸如黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤、桂枝加黄芪汤、防己茯苓汤等,都可谓肺、脾、肾并补,且有活血之力的典型方剂。明清之后的医药著作中,如《药性论》云:“黄芪内补,主虚喘,肾衰,耳聋,疗寒热,下补五脏?#20445;弧?#26412;草纲目》中,称黄芪为“补药之首?#20445;?#28165;代张璐《本经逢源》中也特别提出:“黄芪能补五脏诸虚?#20445;?#28165;代王清任在补阳还五汤中大剂?#28212;?#29992;黄芪,树立了黄芪补气活血的典范。

  张大宁认为,各种慢性肾脏疾病(包括急性发作时),从中医学角度看,大多为肺、脾、肾三脏功能的失调。从这点考虑,黄芪补益中兼活血、利尿的功效,非常适合治疗慢性肾脏疾病。有许多西医在治疗该病时也大?#28212;?#29992;黄芪制品。

  张大宁临床多用生黄芪,且遵循王清任的实践经验,使用剂量较大,?#35805;?#22312;60~120克。

  附 子

  附子在《本经》中?#24418;?#19979;品?#20445;?#20013;药学讲义》载:“附?#26377;?#29976;、大热,有毒。归心、肾、脾经。回阳救逆,补火助阳,散寒止痛”。慢性肾脏疾病属于中医学水肿中“阴水”的范畴,虽然在不同阶段、不同情况下有着不同的兼证,但脾肾阳虚是贯穿整个病程的病机。作为回阳救逆,补火助阳的附子实为一味重要的中药,尤其在病程的中后期。翻阅仲景之作,以附子为主药的方剂达二三十之多,如四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、肾气丸、大黄附子汤等,至今仍广泛运用于临?#30149;?/p>

  后世医家用附子方者甚多,主要系仲景之传,如《正体类要》之参附汤、《景岳全书》之右归丸、《和济局方》之附子理中汤、《严氏济生方》之济生肾气丸等。正如清代倪朱谟在《本草汇言》中所言:“附子,回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药?#30149;?#35832;病真阳不足,虚火上升,咽喉不利,饮食不入,服寒药愈甚者,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归原,则浮动之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候,肺肾无热证者,服之起死之殊功。”亦如《本草正义》所云:“附子,本是辛温大热,其性善走,故为通十二经络纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三交经络,诸脏诸腑,果有其寒,无不可治。”

  张大宁认为慢性肾脏疾病从开始到晚期尿毒症,脾肾阳虚、血瘀气滞、水湿浊毒贯穿着整个病程,肾阳虚为最重要的病机,故附子在治疗中有重要位置。

  川 芎

  川芎是活血化瘀药中一味有特殊功能的药物,有?#25226;?#20013;气药”之称,张大宁认为其特殊之处在于既?#23578;?#34880;中之气,又?#23578;?#27668;中之血。?#24230;?#21326;子本草》云:“川芎,治一切风,一切气,一切血,破癥结宿血,养新血,消瘀血?#20445;弧?#26412;草汇言》云:“川芎,上?#22411;?#30446;,下调经水,中开郁结,血中气药,味辛性阳,气善走窜而无阴凝黏滞之态,虽入血 ,又能去一切风,调一切气。”慢性肾脏疾病日久,则易气滞血瘀,癥瘕积聚,故“行血中气、气中血,又可破癥瘕积聚”的川芎,实为治疗各种慢性肾脏疾病的常用药物。

  张大宁临床使用川芎剂量较大,?#32771;?0克左右。

  雷公藤

  雷公藤首见于清代医家赵学敏的《本草纲目拾遗》,原载:“雷公藤,蒸?#21697;?#27835;风气?#20445;?#20854;功效是从祛风湿、通经络。

  从药物学看,雷公藤为卫矛科植物,苦、辛、寒,有大毒,入肝、肾经,功效除风祛湿、活血通络、消肿止痛、杀虫解毒。现代研究证实,本品化学成分多达70多种,包括雷公藤碱、雷公藤宁碱、雷公藤甲素、雷公藤乙素、雷公藤红素,以及卫矛?#32908;?#21355;矛碱等,有促进肾上腺皮?#22987;?#32032;样作用,对免疫系统表?#27835;种?#20316;用,抗炎、镇痛、抗肿瘤、影响生育,还有降低血液黏滞性、抗凝、改善微循环及降低外周血阻力的作用,治疗类风湿关节炎及强直性脊柱炎有一定效果。

  张大宁曾以中药饮片雷公藤5~10克先煎2小时后,再置入群药中煎服,治疗慢性肾炎,对蛋白尿有一定疗效。现在临床上雷公藤多苷片剂治疗蛋白尿有一定效果,但有肝损害、?#24605;?#29983;殖腺、白细胞减少、血小板减少、胃部不?#23454;?#21103;作用。张大宁多在汤剂中加入五味子、石斛、当归、三七、佛手等以减少雷公藤的副作用。

  此外,应该指出的是,植物学中同科的植物在成分、功效及副作用上是非常相似的,所以同为卫矛科的昆明山海棠和鬼箭羽等,对于肾炎蛋白尿的治疗也是有效的。昆明山海棠出自《滇南本草》,性味、归经、功用、主治、成分及副作用等,基本上等同于雷公藤,所以制成成药后?#37096;?#29992;于蛋白尿病人。鬼箭羽有长久的应用历史,最早见于《神农本草经》,?#32622;?#39740;见愁、卫矛,云“味苦寒,除邪,杀鬼毒”。言卫矛者,谓其逐瘀之力尤强。张大宁常以该药作为治疗蛋白尿的特异性中药加入方剂之中,副作用小,疗效较佳。

  大 黄

  慢性肾脏疾病发展至中后期,肾功能逐渐下降,体内代?#29615;?#29289;不能以排出而蓄积,水、电解?#22987;?#37240;碱平衡的调节障碍,肾脏的一些内?#32622;?#21151;能也受到影响,导致人体整体的内环境紊乱。用中医学的理论?#27835;?#20026;脾肾阳虚、气滞血瘀、浊毒上扰,虚、毒、瘀为主要病机。《神农本草经》云:“大黄,下瘀血,血闭寒热,破癥瘕积聚所聚,留饮宿?#24120;?#33633;涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化?#24120;?#23433;和五脏。”大黄功效中推陈致新、安和五脏可以调节人体的内环?#24120;?#38750;常适用于尿毒症病人。

  张大宁临床还经常使用大黄炭,粉碎成100目左右,既可口服,又可掺入灌肠液中使用,疗效很好。

  升 麻

  升麻作为主药应用于慢性肾脏疾病的治疗中为张大宁的一大特色。《本经》记载升麻“主解百毒,辟温疾,障邪?#20445;?#20284;与慢性肾脏疾病无关。金元四大家之一李东垣始于补中益气汤、普济消毒饮等方剂中使用升麻做升提之用。张大宁基于此功能,用该药治疗慢性肾脏疾病。

  蛋白尿、血尿是慢性肾疾病的两大病症,二者均可视为精血的流失,?#35805;?#20013;医治疗常用固涩之品,如芡实、金樱子、沙苑子、仙鹤草、茜草、三七等,效果常不佳。张大宁提出以“升提与固涩同用?#20445;?#22312;固涩药中加入升麻治疗蛋白尿和血尿,疗效明显提高。

  此外,慢性肾脏疾病每遇外?#35874;?#20869;火上炎时易反复或?#21448;兀?#21319;麻可解表、清热、解毒,适应于此类症状。(张勉之 天津市中医肾病研?#20811;?/p>

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导?#29575;?#29992;。)

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